Steun AGD Zuid-Holland Voor- en achternaam *Geboortedatum *Burgerlijke staatGehuwdAlleenstaandHuisadres *Postcode en woonplaats *Telefoonnummer *E-mail *IBAN *Naam rekeninghouder * Maandelijkse donatie (iedere maanden) Bedrag * € Betaalmethode * iDEAL Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren. Donateur wordenDonateur worden